Elvi Asix

Mulai

Tentang

Nama Ibu :

Tempat/Tanggal Lahir Ibu :

Usia Ibu :

Pendidikan Terakhir Ibu :

Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD

SD/SMP

SMA/D1/D2

D3/S1/S2/S3

Perkerjaan Ibu :

PNS / Pegawai Swasta

Wiraswasta / Petani / Pedagang

Ibu Rumah Tangga

Lain-Lain

Jumlah anak yang dilahirkan :

1-2

2-5

>5

Suku/Etnik :

Melayu

Karo

Jawa

Padang

Batak

Lainnya

Riwayat Kehamilan/Paritas :

Kehamilan 1

Kehamilan 1-2

Kehamilan >4

Usia kehamilan saat ini :

≤ 12 minggu (3 bulan)

13–24 minggu ( 4,5,6 bulan)

24–36 minggu (7,8,9, bulan)

Alamat Ibu :

No.Hp Ibu :